تحقیق اصول تشخیص نویسی و مستندسازی مدارک پزشکی

قالب بندی: word

تعداد صفحات: 17

خلاصه
مدارک پزشکی بیماران سرمایه غنی علم پزشکی و ابزار اولیه در زمینه ارزیابی و برنامه ریزی آتی برای مراقبتهای بهداشتی و درمانی است ، و فلسفه اصلی از ثبت دقیق جزئیات بیماری فراهم ساختن امکان مراقبت بهتر از بیمار است.
از بعد دیگر مدارک پزشکی و چگونگی ثبت مستندات آن باید بتواند برآورده کننده نیاز اطلاعاتی متقاضیان مجاز آنها نیز باشد. بیشترین گروهی که به این گونه مدارک رجوع می کنند، محققین علوم پزشکی هستند که بعضا وجود نقایص در پرونده منجر به فوت وقت آنها و کاهش ارزش مدارک می گردد.
گروههای مستندساز مسئولیت ثبت دقیق مستندات را در پرونده بیماران بر عهده دارند. پزشکان نیز همانند سایر گروههای مستندساز اقدامات انجام شده مربوط به بیمار را در پرونده پزشکی منعکس می سازند. ماحصل تلاشها و اقدامات گروه پزشکی منجر به ثبت تشخیص نهایی در پرونده پزشکی بیمار توسطپزشک می گردد. در واقع ثبت صحیح تشخیص نهایی نمایانگر فرآیتدهای انجام شده برای بیمار در هر مرحله بستری است.
بر اساس تشخیص ثبت شده ، کدگذاران مدارک پزشکی مبادرت به کدگذاری پرونده ها بر اساس کتاب طبقه بندی بیماریها می نمایند. ماحصل فرایند کدگذاری منجر به هماهنگی عناوین شرح تشخیص بیماریها شده و موجبات تبادل داده ها را در سطح بین المللی فراهم می اورد.

مقدمه

عصر حاضر و فن آوری های اطلاعاتی نیاز وسیع به داده های صحیح را دارد. همه محققین و پژوهشگران علوم پزشکی بر اهمیت اطلاعات مندرج در پرونده بیماران واقف هستند. مدارک پزشکی باید بتواند براورده کننده نیازهای علمی ، قانونی و درمانی مراجعین به آنها باشد.از طرف دیگر مدارک پزشکی کامل و صحیح منبع با ارزش از داده های اپیدمیولوژیکی و سایر داده های آماری مربوط به مرگ و میر و حالتهای مرضی (بیماری ) و دیگر مسائل مراقبتهای بهداشتی و درمانی است. امارهای حاصله برای برنامه ریزی مراقبتهای بهداشتی و درمانی در جهت ارتقاء بهداشت موثر می باشد.
توجه به گستردگی حوزه این داده ها دو بعد اساسی را در بر می گیرد. بعد کمی آن که روز به روز بر تعداد پرونده ها افزوده می شود و بعد کیفی آن که در واقع به کیفیت مندرجات آن مربوط می شود.اما ناقص بودن مندرجات آنها گاها نتوانسته است براورده کننده نیاز اطلاعاتی
متقاضیان مجاز انها بشود. نقص در مندرجات یک پرونده مربوط به عدم توجه از طرف مستندسازان ان می باشد و البته این عدم توجه ناشی از عدم اگاهی نیز می تواند باشد.
گروههای مستندساز در پرونده پزشکی عبارتند از:
1-مسئول پذیرش بیمار ( با ثبت اطلاعات دموگرافیکی)
2-پزشکان ( با ثبت مشاهدات و دستورات )
3-پرستاران ( با ثبت اقدامات بالینی مراقبتهای پرستاری )
4-سایر گروههای مرتبط ( رادیولوژی - آزمایشگاه - فیزیوتراپی و...)
انچه مسلم است نمی توان گفت که ثبتهای کدامیک از گروهها از درجه اهمیت بیشتری برخوردار است ، زیرا هر کدام در جای خود اهمیت فراوان برخوردار می باشد.
از طرف دیگر مندرجات درون پرونده در صورت کدگذاری بر اساس کتاب بین المللی بیماریها (ICD )قابل استفاده در سطح بین المللی خواهد بود. بنابراین در صورتی که یک محقق در علوم پزشکی مایل باشد تا در مورد بیماری X تحقیق نماید ، کافی است تا فقط به فهرست کدگذاری شده تحت همین بیماری رجوع تا تعداد نمونه قابل قبول را بیابد.
بعضا مشاهده می شود که پزشکان به علت ضیق وقت و مشغله زیاد ، بوقت ممکن مبادرت به ثبتهای لازمه نمی نمایند و البته تکیه بر حافظه کاری بیهوده است ، زیرا حافظه انسان قدرت یاداوری تمام جزئیات را ندارد و همین امر منجر به نقص در مندرجات پرونده بیمار خواهد شد. در نتیجه پرونده از کیفیت لازم اطلاعاتی برخوردار نخواهد بود.
و . . . .