موضوع : مقاله آدنوکاسینوم معده

توضیح : این فایل به صورت ورد و آماده چاپ می باشد

فصل اول
مقدمه

الف) بيان مسأله
از نظر تاريخي آدنوكاسينوم معده يكي از علل عمده مرگ و مير ناشي از سرطان درجهان بوده است. در سال 1930 سرطان معده علت عمده مرگ و مير ناشي از سرطان در ايالات متحده درميان مردان و سومين علت در زنان بود. خوشبختانه از زمان پايان  جنگ جهاني دوم و بدنبال يك روند جهاني بويژه در كشورهاي توسعه يافته بروز سرطان معده بطور مداوم در حال كاهش است و شايد بتوان گفت كه هيچ بيماري بدخيمي را نمي‌توان يافت كه چنين سير روبه كاهشي را طي كرده باشد.تا سال 1980، اين سرطان هنوز هم علت عمده مرگ و مير ناشي از سرطان در جهان به شمار مي‌رفت.
 در سال 1996 سرطان معده بعنوان دومين علت اصلي مرگ و مير ناشي از سرطان- با 62800 مرگ در سال- باقي بود. در سال 1997 سرطان معده هشتمين علت مرگ ومير ناشي از سرطان در ايالات متحده محسوب شد. چرا كه در اين سال 22800 مورد جديد سرطان تشخيص داده شد كه باعث مرگ 14000 نفر گشت و حدود 8/1 بيليون دلار هزينه براي مراقبتهاي بهداشتي در پي داشت.3
سؤالي كه در اينجا مطرح است آنست كه چرا عليرغم روند روبه كاهش جهاني در برروز سرطان معده اين سرطان همچنان بيرحمانه مبتلايان خود را از ميان برميدارد؟ پاسخ آنست كه متأسفانه سرطان معده در زمان تشخيص، اغلب پيشرفته است و ميزان بقاي 5 ساله بيماران كمتر از 10 درصد است.(7.6)
لذا آشكارا درمي‌يابيم كه با شناخت عوامل خطرساز( Risk factors ) و ضايعات پيش سرطاني (precancerous lesions ) و غربالگري مناسب بيماران مي‌توان اين سرطان كشنده را بسيار زودتر تشخيص داده و همچنانكه ميزان بروز اين سرطان روبه كاهش است ميزان كشندگي آن را نيز كاهش دهيم.
يكي ازعوامل خطرزايي كه در ايجاد سرطان معده مطرح است، باكتري مارپيچي به نام هليكوباكترپيلوري (Helicobacter pylori ) است كه از سوي سازمان بهداشت جهاني(WHO )  بعنوان يك سرطانزاي كلاس 1 دسته‌بندي شده است. مطالعات فراواني انجام شده است و مطالعات بسيار ديگري در دست انجامند تا نشان دهند اين باكتري عامل ايجاد ضايعات پيش سرطاني است و با ريشه‌كن ساختن اين عفونت، مي‌توان گامي اساسي در پيشگيري از وقوع سرطان معده برداشت. در ادامه بيان مسأله، با سرطان معده و ضايعات پيش سرطاني معده و باكتري هليكوباكتر پيلوري بيشتر آشنا خواهيم شد.
* ادنوكارسينوم معده؛ اپيدميولوژي*
سرطان معده تنوع جغرافيايي مشخصي دارد . بطوريكه بالاترين ميزان شيوع در شرق
دور مشاهده شده است. از نظر ميزان بروز سرطان معده در جهان، ژاپن در رده نخست قرار دارد و از نظر ميزان مرگ و مير ناشي از سرطان معده، كشورهاي كره جنوبي، كاستاريكا، جمهوريهاي شوروي سابق و ژاپن به ترتيب در رده‌هاي اول تا چهارم جهان قرارگرفته‌اند. آمريكاي شمالي. استراليا، اروپاي غربي و آفريقا مناطق با بروز كم به شمار ميآيند.(3)
در ايالات متحده اغلب بيماران از نظر سني بين 65 تا 74 سال سن داشته‌اند. متوسط سني در زمان تشخيص در مردان 70 سالگي و در زنان 74 سالگي است. ميزان مرگ و مير سرطان معده براي مردان 1/6 در هر100000 نفر و در زنان 8/2 در هر 100000 نفر بود ( بين سالهاي 92 تا 1996). دركشورهاي باميزان بروز بالاي سرطان معده، سن زمان تشخيص حدود يك دهه زودتراست. اين مسأله شايد به خاطر غربالگري بهتر در اين كشورهاست. همانند ميزان سرطان معده زودرس ( Early Gastric cancer ) كه درشرق دور بطور مشخصي بالاتر از كشورهاي غربي است. وقتي سرطان معده افراد جوان را درگير مي‌كند نسبت مرد به زن نزديك به يك است. همچنين در اين حالت درگيري افراد با گروه خوني A برتري داشته، يك تاريخچه خانوادگي سرطان نيز وجود دارد و نسبت سرطان معده از نوع منتشر(Diffuse ) بالاتر از نوع روده‌اي(Intestinal ) است.(2)
از دهه 1960 ميزان مزگ و مير ناشي از سرطان معده در جمعيت سياهان آمريكا نزديك به دو برابر سفيد پوستان شده است. همچنين خطر ابتلا به سرطان معده در آمريكايي‌هاي بومي و هيسپانيك ( Hispanic) دو برابر سفيدپوستان است. بر طبق مطالعات متعددي اين تفاوت در ميزانهاي مرگ و مير ممكن است بيانگر اين نكته باشد كه ميزانهاي مرگ و مير سرطان معده با كاهش سطح اجتماعي- اقتصادي افزايش مي‌يابند. اما با آماري كه اخيراً مركز ملي مطالعات سرطان ايالات متحده منتشر نمود، وادار مي‌شويم كمي پيرامون اين نظريه بيشتر تأمل و تحليل نمائيم. چرا كه اين مركز اعلام كرد كه پراكندگي قومي بيماران سرطان معده از پراكندگي قومي مندرج در سرشماري ملي، انحراف چنداني ندارد. بطور مثال آمريكايي‌هاي آفريقايي تبار، 5/12 درصد بيماران سرطان معده را تشكيل مي‌دهند و همچنين در سرشماري ملي، 5/12 درصد جمعيت ملي، آمريكايي‌هاي آفريقايي تبار مي‌باشند!!(3)
از نظر جنسيت، ميزان سرطان معده در مردان سياهپوست وسفيدپوست نزديك به دو برابر زنان است و اين واقعيت در سرتاسر جهان ديده مي‌شود.
 در ايالات متحده، پراكندگي سرطان معده در داخل معده بدين صورت است: 39 درصد در يك سوم پروگزيمال ، 17 درصد در يك سوم مياني ، 32 درصد در يك سوم ديستال و 12 درصد درگيري تمام معده. 3 و 6كاهشي كه در چند دهه اخير در ميزان بروز سرطان معده بوقوع پيوسته است، ابتدائاً تا روي كاهش سرطان معده در دسيتال مؤثر بوده است؛ مطالعات احير مطرخ مي كنند كه ميزانهاي سرطان معده در ناحيه كارديا ثابت باقي مانده است و ميزانهاي سرطان در محل اتصال معده به مري( e.g. junction ) از سال 1970 در حال افزايش بوده است. (3)
* آدنوكارسينوم معده ؛ اتيولوژي*
سرطان معده را مي‌توان به دو زير گروه پاتولوژيك كاملاً  جدا از هم تقسيم كرد كه نماهاي اپيدميولوژيك و پيش‌آگهي متفاوتي از هم دارند. در نوع منتشر سرطان معده (Diffuse type )، تمايز (Differentiation ) بسيار اندك است و باعث محو ساختمان غددي معده مي‌شود. اين نوع سرطان معده در سراسر جهان شيوع مشابهي دارد و در سنين پائين‌تر روي مي‌دهد و با پيش‌آگهي بدتري همراه است. نوع روده‌اي سرطان معده(Intestinal type ) باعث تشكيل ساختمان هاي لوله‌اي شبيه به غده(gland like tubular structures) مي‌شوند كه مشابه غدد روده‌اي است. اين شكل از سرطان ارتباط بيشتري با عوامل خطرساز غذايي و محيطي دارد  و بيشتر در مناطق با بروز بالاي سرطان معده اتفاق مي‌افتد و اين نوع سرطان معده است كه در حال حاضر در تمام جهان روبه كاهش است. درحال حاضر تصور بر اين است كه ابتلا به شكل روده‌اي سرطان معده، يك روند چند پله‌اي (multistep process ) است. همانطوريكه در پاتوژنر سرطان روده بزرگ(colon cancer )، مخاط طبيعي كولون بطور متوالي به اپي‌تليوم هيپرپروليفراتيو تغيير شكل مي‌يابد و بدنبال آن، آدنوم زودرس، ادنوم ديررس و كارسينوم بوجود مي‌آيد. در سرطان كولون، هر پله از تغييرات، با جهش در يك ژن
اختصاصي همراهي دارد.
بحث بر روي اينكه پاتوژنر نوع روده‌اي سرطان معده يك روند چند پله‌اي است، با مشاهده» گاستريت‌آتروفيك« و» متاپلازي روده‌اي« (Atrophic gastritis& Intestinal Metaplasia ) تقويت شد. چرا كه اينها هر دو با بروز بالايي در بيماران مبتلا به نوع روده‌اي سرطان معده و نيز در كشورهاي با ميزان بروز بالاي سرطان معده يافت شدند3.( جداول 3-67  و 4-67 )4 مدل چند پله‌اي پاتوژنز سرطان معده بطور وسيعي توسط »كورا « ( Correa ) و همكارانش بسط و توسعه داده شد و اين اصل مورد قبول قرار گرفت كه» مراحل گذرايي از تغييرات پيش سرطاني وجود دارند كه نهايتاً منجر به ايجاد سرطان معده مي‌شوند« 2(3)( شكل 3-44 )2 (2) نخست عواملي مانند عفونت هليكوباكترپيلوري و يا تماس با سموم( رژيم پرنمك غذايي، غذاي مانده، نمكهاي صفراوي) مي‌توانند سبب ايجاد گاستريت فعال مزمن مي‌شوند. در برخي از اين بيماران  اين روند التهابي منجر يه ايجاد گاستريت آتروفيك مي‌شود (گاستريت آتروفيك يعني گاستريت همراه با فقدان بافت غده‌اي).( بدنبال آن، متاپلازي روده‌اي، ديسپلازي، سرطان معده زودرس(EGC ) و عاقبت سرطان معده پيشرفته ايجاد خواهد شد.تصور بر اين است كه تمام مراحل پيش از ديسپلازي بادرجه بالا(High-grade Dysplasia ) بالقوه قابل برگشت هستند.
فهرست مطالب
عنوان     صفحه
فصل اول : مقدمه     1
نقش ژنتيك در اتيولوژي آدنوكارسينوم معده     8
عوامل خطرساز آدنوكارسينوم معده     11
ضايعات پيش سرطاني آدنوكارسينوم معده     19
آدنوكارسينوم معده ؛ غربالگري     25
آشنايي با هليكوباكترپيلوري     29
اپيدميولوژي     31
انتقال عفونت     33
فاكتورهاي بيماري‌زاي هليكوباكترپيلوري     35
عفونت حاد ناشي از هليكوباكترپيلوري     40
پاتوژنر التهاب     42
هليكوباكترپيلوري ؛ تشخيص     47
هليكوباكترپيلوري ؛ تدبير شخصي     53
هليكوباكترپيلوري ؛ درمان     55
فصل دوم : زمينه و پيشينه تحقيق    58
فهرست منابع     63